本文报告了一名 51 岁女性的病例，最初因咳嗽和发烧就诊入院。泌尿道CT显示右肾有两个不同的偶然肿块。患者接受了根治性右肾切除术股票配资实盘交易，未进行淋巴结清扫和术后辅助治疗。手术标本的病理检查显示由透明细胞肾细胞癌（CCRCC）和透明细胞乳头状肾肿瘤（CCPRCT）组成的碰撞瘤。据研究人员所知，这是迄今为止报告的首例此类病例。术后 14 个月的常规随访中未发现局部或远端转移复发。

背 景

肾癌是泌尿系统常见的肿瘤。2016 年，世界卫生组织（WHO）增加了一种相对罕见的肾细胞癌亚型——透明细胞乳头状肾细胞癌，并于2022年将其更名为透明细胞乳头状肾肿瘤（CCPRCT），以更准确地反映其生物学非活动性。碰撞瘤是一种特殊的肿瘤类型，其中两个或多个不同来源的肿瘤出现在同一组织或器官中。原发性肾脏碰撞瘤很少见，有关此类的报道很少。本文报告一例由透明细胞肾细胞癌（CCRCC）和CCPRCT组成的肾碰撞瘤。据研究人员所知，这是首例由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤的报道。

病 例

患者女，51 岁，中国人，因发热、咳嗽入院。既往史包括贫血、颅脑手术和分娩时输血。无癌症病史，也没有癌症家族史。在随后的全身检查中，泌尿超声发现右肾中部实质内有两个边界清晰的肿块（图1A-C），大小分别约为 38×28 mm和36×29 mm。患者无泌尿系统症状、腰痛、发热，未接触过危险化学品或放射性物质。

▲图1 头部和颈部的MRI影像

头颈 MRI 显示右侧梨状窝有一肿瘤块 (4 × 3 cm)。新辅助化疗后，肿瘤肿块缩小（3×2cm），术后同步放化疗未见复发。

泌尿系统CT检查示右肾中部 2 个类圆形密度不均匀肿块（图1D-F），边界清晰，分别约为 32×28 mm及 36×25 mm。患者转至深圳市人民医院进一步检查治疗。磁共振成像（MRI）检查显示，多数肿块呈长T1、T2信号强度（图1G-I），局部可见小的囊性改变，弥散不受限，反相及脂肪抑制序列未见明确信号减低区。实验室检查示，血红蛋白 99.00 g/L，血小板计数 38 万/μL，血清甘油三酯 2.79 mmol/L。尿常规及肾功能检查结果正常。患者接受机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术（未进行淋巴结清扫）。切除的手术标本中可见肾脏上部 2 个边界清晰的肿瘤（图2A），一个呈灰褐色，大小为 3.2×2.5×2 cm，另一个为灰白色实性肿块，大小为 2.5×2×2 cm，质地中等。光镜下可见 2 个组织学结构不同的肿瘤（图2B-D），均为WHO/ISUP 2级。较大肿瘤可见腺泡状、巢状结构，腺泡结构中心充满嗜酸性浆液或红细胞管型，肿瘤细胞胞浆嗜酸性，核仁不明显，周围基质有丰富的小血管网。较小肿瘤含有分支的管状及乳头状结构，肿瘤细胞胞浆嗜酸性，细胞核无明显核仁，倾向于位于管腔表面，基质呈纤维状或平滑肌状。两个肿瘤均局限于肾实质，肾周脂肪组织、肾窦脂肪组织、肾静脉及分支、肾盂均未见肿瘤侵犯征象，输尿管切缘及肾静脉均未见癌细胞，因此根据美国癌症联合委员会第 8 版分期系统，肿瘤分期为T1bNxMx。

▲图2 病理特征

免疫组化分析显示，较大肿瘤FH和SDHB阳性，KRT7、波形蛋白和PAX8部分阳性，细胞膜CD10阳性，细胞膜CA9阳性，部分细胞KIT阳性，ALK、CK2、P504S和GATA3阴性。小肿瘤FH和SDHB阳性，KRT7弥漫阳性，波形蛋白和PAX8部分阳性，细胞质CD10阳性，CA9杯状阳性，KIT阳性，ALK、CK20、P504S和GATA3阴性（表1；图2E-I）。荧光原位杂交（FISH）显示，24%的较大肿瘤有染色体3p缺失，而较小的肿瘤没有。FISH数据支持形态学和免疫组化结果，即两种不同的肿瘤成分共存于同一病变。基于这些发现，研究人员认为这是一个由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤。患者术后恢复良好，未接受任何放疗或化疗。迄今为止，患者已随访 14 个月，没有发现局部复发或远处转移的迹象。

▲图3 两个肿瘤的免疫组化差异

讨 论

本文描述了一种极为罕见的碰撞瘤的临床、组织学和分子特征。经免疫组织化学和分子分析证实，该患者被诊断患有由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤。碰撞瘤是不同组织来源的肿瘤共存于同一组织或器官，无组织学融合。碰撞瘤报道可见于身体不同部位，包括皮肤、甲状腺、子宫、脑、胃肠道和泌尿生殖道。原发性肾脏碰撞瘤很少见，医学文献中仅有散发病例报道。碰撞瘤可表现为良-良、良-恶性或恶性-恶性肿瘤的组合。由两种恶性肿瘤组成的肾碰撞瘤已报道十余例，但由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤尚未见报道。

必须区别碰撞瘤、复合肿瘤和同时性肿瘤。复合肿瘤也是由两个形态学和免疫组化不同的肿瘤组成，但它们有明显的细胞混合和共同的驱动突变，表现出共同来源的组织学差异，肿瘤类型之间没有明确的界限。同时性肿瘤是指两个不同的肿瘤同时出现，或相隔不超过两个月的先后顺序，相互独立，边界清晰。因此，碰撞瘤可以由同时性肿瘤组成，反之亦然。本例中的两个肾肿瘤分别是透明细胞肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌，没有组织学融合，边界清晰，因此被确定为碰撞肿瘤。

肾碰撞瘤由两种恶性肿瘤组成，极为罕见，既往报道的 16 例肾碰撞瘤患者均为两种肾脏来源的恶性肿瘤，本例为第17例报道的患者，也是首例由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤患者。从既往病例中可以发现一些有趣的现象（表2）。第一，除 1 例 24 岁患者外，既往报道的患者年龄均在 45 岁以上，与肾恶性肿瘤的年龄分布相似。第二，肾细胞癌的男女性比例约为 2:1，本例 17 例肾碰撞瘤患者的男女性比例也接近这一值（11:6）。当然，由于病例数太少，不能排除偶然发生的可能。第三，大多数患者是在无意中诊断出来的，临床症状并不明显，部分患者有腹痛、血尿等症状。最后，目前的证据表明，碰撞肿瘤的临床预后可能受到更具侵袭性的肿瘤亚型和病理阶段的影响。

▲表2 合并两种恶性成分的肾碰撞瘤病例的临床特征

据研究人员所知，本病例为国内首例由CCRCC和CCPRCT组成的原发性碰撞瘤病例报告。该类患者的预后和临床处理面临挑战。一方面，CCRCC是肾细胞癌最常见的亚型，易发生出血、囊变、坏死、钙化等，且易侵犯周围结构，肾静脉及下腔静脉常有癌栓，易发生淋巴结转移，预后不良。同时，肾脏碰撞瘤涉及两种恶性肿瘤，最常见的是透明细胞癌[占表2所示病例的 59%（10/17）]。

而CCPRCT是继CCRCC、PRCC和肾嫌色细胞癌之后第四常见的肾细胞癌亚型。CCPRCT一般较小，平均 2.6 cm。CCPRCT可分为实性及囊性类型，实性型可由混合型囊性发展而来。实性增强CT扫描以快进快退模式为主，少数病灶呈进行性强化。囊性型增强CT扫描主要显示囊壁有隔膜强化及结节性强化，通常包裹在清晰、薄层纤维囊内。切面多变，常呈粉红色，常伴有囊性变，一般无出血、坏死、钙化等继发性改变。显微镜下可见CCPRCT通常边界清晰，有纤维囊膜。整体结构模式可为管状、乳头状、实性、囊性、腺泡状或上述几种结构的组合。目前认为，突出于囊外的明显分支管状结构和小乳头状结构是CCPRCT的特征性组织形态。另一特点是细胞核通常位于管腔面，远离基底膜，即具有反极性。值得注意的是，CCPRCT具有惰性临床行为，大多数TNM分期为pT1NOM0，目前尚无复发或转移的报道。

当形态学特征不清时，免疫组化染色对CCPRCT的准确诊断非常重要。细胞角蛋白7的弥漫表达是CCPRCT的特征性标志，也是最重要的诊断标准。此外，碳酸酐酶IX的杯状染色阳性和肾细胞癌标志物CD10和AMACR的阴性表达也是重要的免疫标志。值得注意的是，E-cadherin、vimentin和β-catenin在CCPRCT中常呈阳性，而这三种蛋白同时阳性在其它肾细胞癌中很少见。

与其它类型的肾细胞癌不同，目前的研究尚未发现CCPRCT存在一致的基因变异，但大多数病例显示肿瘤没有3p染色体缺失、VHL基因突变或VHL启动子甲基化。同时，在乳头状肾细胞癌（PRCC）中也没有出现 7 号和 17 号染色体的获得或Y染色体的缺失。

CCPRCT在临床上属于惰性肿瘤，因此正确的诊断对治疗方案的制定以及对患者生活的影响至关重要。由于形态学上的重叠，CCPRCT很容易被误诊为肾细胞癌的其它亚型，如CCRCC、PRCC、Xp11易位性RCC，这也是本例CCRCC与CCPRCT肾碰撞瘤的诊断关键。镜下CCRCC具有特征性的细窦状血管网，缺乏CCPRCT的分支管状结构及复杂的透明细胞束，肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、钙化，细胞核可为高级别（Fuhrman 3-4 级）。CCRCC的免疫组织化学通常显示CD10、CAIX、AE1/AE3、CAM5.2、EMA、PAX8、PAX2和波形蛋白的弥漫表达，以及KRT7、AMACR和34bE12表达缺失。大多数CCRCC表现出VHL突变、启动子甲基化或 3 号染色体短臂的缺失。

显微镜下，PRCC的典型特征是乳头、泡沫组织细胞和沿纤维血管轴线的肿瘤上皮。免疫组织化学染色显示KRT7、CD10、AE1/AE3、CAM5.2、EMA、波形蛋白和肾细胞癌标志物AMACR和34bE12呈阳性，而CA9呈阴性。PRCC通常与 7 号或 17 号染色体的获得和Y染色体的丢失有关。

Xpl1.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌是一种少见的肾细胞癌，主要发生于儿童和青少年。该肿瘤最常见的结构模式是乳头状或嵌套状，有透明的上皮样细胞和丰富的砂粒状钙化。细胞核通常为高级，细胞质呈颗粒状或嗜酸性。肿瘤通常对蛋白酶K、PAX8、CD10、E-cadherin、AMACR和RCC抗原呈阳性，但对AE1/AE3、CAM5.2、KRT7和EMA表达较弱或不表达。最有诊断意义的特征是Xpl1.2染色体的易位和TFE3基因的融合。

碰撞肿瘤的起源以及不同类型的肿瘤之间的关系尚不明确，研究者提出了多种理论，但尚无明确的共识。目前，对于碰撞肿瘤的发病机制，人们提出了多种机制。首先，两种不同的肿瘤发生在同一解剖部位，且由不同的致癌刺激引起，这完全是偶然现象；其次，共同的致癌刺激导致两种不同的肿瘤表型，即两种不同的细胞系在微环境受到共同致癌刺激后同时增殖，从而形成两种不同表型的肿瘤；第三，两种不同的肿瘤由相同的前体细胞分化而来。该理论提示，碰撞肿瘤的发生可能与肿瘤干细胞能够在同一器官或解剖部位分化成不同的肿瘤细胞系有关。最后，第一种肿瘤的发生改变了器官或组织的微环境，从而促进了其它肿瘤的形成和扩散，这会增加另一个原发肿瘤的可能性，导致第二种肿瘤出现不同的表型。这些理论可能对碰撞瘤现象是一种合理的解释。

由于肾碰撞瘤较为罕见，其临床影响尚不明确，目前其治疗以经典肾肿瘤的标准指南为准。本病例为CCRCC与CCPRCT碰撞于同一部位，术前影像学检查未发现局部或远处转移，手术是当务之急。关于手术方式的选择，考虑到有两个肿瘤，又不知道它们的具体性质，为了彻底切除肿瘤，研究人员选择了根治性肾切除术，并在手术机器人的辅助下完成了手术。

不同组织学亚型的肾肿瘤预后也不同。从表2可以看出，由肾集合管癌组成的碰撞瘤生存时间很短，而肾透明细胞癌生存时间较长。此外，预后很可能与侵袭性最强、核仁分级和分期最高的成分有关。本例患者为CCRCC和CCPRCT组成的碰撞瘤，WHO/ISUP分级为2级，AJCC分期为T1bNxMx。因此，该患者可能能够获得更好的临床预后。

本例患者行机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术，综合分析影像学及病理结果，未安排患者术前及术后放疗或化疗，碰撞瘤的随访时间和频率也应根据肿瘤的亚型、分级、分期决定。术后 5、10 个月复查，14 个月回院复查彩超或CT（补充图1-3）。随访 14 个月未见肿瘤复发或进展。

▲补充图1-3

补充图1：术后5个月随访CT；补充图2：术后十个月超声检查结果；补充图3：术后14个月随访CT

总之，本文报告了一种由CCRCC和CCPRCT组成的碰撞瘤。据研究人员所知，这是迄今为止报告的第一例此类病例。当发现CCRCC和CCPRCT两种不同的组织学成分时，重要的是考虑碰撞瘤的可能性，并通过仔细检查组织学特征和使用免疫组织化学方法进行诊断。根据本文病例和文献回顾，由两种恶性肿瘤组成的肾碰撞瘤非常罕见，本文是首例由CCRCC和CCPRCT组成的肾碰撞瘤。这种罕见实体瘤的发病机制在很大程度上是未知的。由于缺乏特异性症状和影像学特征，术前诊断困难，需要记录更多病例以更好地确定治疗方法。此外，更多的联合组织学研究可以获得更多关于其组织发生、预后和最佳治疗方法的信息。最后，该病例仍需要更长时间的随访以确定治疗的效果和预后。

我司可提供“染色体3p缺失检测（FISH方法学）”，辅助透明细胞性肾细胞癌的诊断。样本要求：5张厚度4μm防脱切片。

参考文献：

Lin Y, Guo J, Li Z, Liu Z股票配资实盘交易, Xie J, Liu J, Jin H and Xiao K (2024) Case report: A collision tumor of clear cell renal cell carcinoma and clear cell papillary renal cell tumor. Front. Oncol. 14:1284194. doi: 10.3389/fonc.2024.1284194